Психические расстройства. Биполярное расстройство. От истории до лечения

Задать вопрос можно здесь

Психодиагност Матюхин И.В.

8 (977) 324 24 65

Текст написан Матюхиным И.В. - психодиагностом, психологом-экспертом, клиническим психологом, психофизиологом, специалистом в области психотерапии, нейропсихологии и психофармакологии. Основатель проекта «Модуль научной психологии»

Биполярное расстройство. История возникновения.

История возникновения биполярного аффективного расстройства (ранее маниакально-депрессивный психоз) имеет большой период времени, в рамках которого происходило становление концепции данной нозологической единицы. Сразу стоит отметить, что биполярное аффективное расстройство – это не биполярное расстройство личности. Биполярное расстройство личности – это неправильное популярное название биполярного расстройства, так по сути, биполярного расстройства личности не существует. С годами происходило накопление клинического материала, описание основных, ведущих симптомов, обоснование причин наиболее типичной клинической картины, а так же попытки лечения данного вида расстройства. Концепцию биполярного аффективного расстройства современные ученые относят к середине 19-го века, когда началась формироваться тенденция рассмотрения данного клинического заболевания с тех позиций, с которых сейчас рассматривают в современной психиатрии и клинической психологии. 19 век по научным критериям не является столь поздним временным периодом, поэтому можно было бы сказать, что история вопроса биполярного аффективного расстройства является довольно короткой, а концепция довольно молодой и новой. Однако у данного клинического расстройства, несмотря на маленькую историю имеется очень большая предыстория, которая нас отсылает к самым истокам возникновения научной мысли, к античным временам, располагающим первыми клиническими описаниями. 

Так можно отметить, что уже в Древней Греции имелись понятия расстройства настроения, выявленные первыми врачами и философами того времени. Среди которых можно отметить древнегреческого врача Аретея Каппадокийского, на долю которого приходят первые упоминания о маниакальных и меланхолических состояниях и Сорана Ефесского, выделевшего манию и меланхолию в отдельные заболевания. Уже в античные времена отмечались два полярных моральных состояния, одно из которых отличалось безынициативностью, ступором, апатией и вялостью, второе же проявлялось расторможенностью, раздражительностью, ликованием, эйфорическим настроением и гипервозбуждением. Первое состояние в Древней Греции именовалось меланхолией, второе манией, то есть уже в столь древние времена имелись вполне понятные аналоги современных расстройств, как большое депрессивное расстройство и маниакальное расстройство. Однако именно эффект биполярности не акцентировался врачами того времени, которые рассматривали психические состояния мании и меланхолии, как составные части нарастающего безумия. Особенно последний факт постулировался уже в Новое Время английскими и голландскими учеными конца 18 века, утверждающие что меланхолия и мания несомненные этапы помешательства, периодически сменяющие друг друга. Академисты Нового Времени подмечали, что у человека с меланхолическими симптомами постепенно начинают проявляться гнев, эйфория или безудержная ярость. В том числе и наоборот, когда у расторможенного, возбужденного больного можно было наблюдать резкое падение настроения, ступор, потерю смысла жизни и нестерпимую печаль.

Примечательно, что французский реформатор психиатрии Жан-Этьен Доминик Эскироль позиционировал концепцию частичного помешательства, в рамках которого индивид мог нести в себе признаки здорового и больного душевного состояния одновременно [Esquirol, 1980]. Так же в рамках частичного помешательства мы легко могли бы наблюдать нарушение эмоциональной сферы с полностью сохранившейся интеллектуальной или наоборот, преходящие нарушения интеллекта легко уживались вкупе со сбалансированной аффективной сферой. Такая концепция определяла возможность наличия у одного клинического пациента одновременно и меланхолии, затрагивающей одну из психических сфер, легко сменяющейся манией с нарушениями когнитивного или эмоционального плана, что наблюдается, и в современное время при изучении такой темы, как биполярное расстройство, симптомы и признаки.

Как и упоминалось, концепция биполярного аффективного расстройства, близкая к современным взглядам и воззрениям на природу этого клинического феномена, была заложена в 19 веке. Произведено это было практически одновременно во Франции двумя академистами психоневрологического направления, которые в независимости друг от друга позиционировали на текущих научных конференциях открытие нового заболевания с циркулярным течением. Данными психиатрами были Жюль Франсуа Габриель Байярже и Жан-Пьер Фальре. Жюль Байярже был первым, кто публично заявил об открытой им новой психической болезни, однако первым, кто документировал то же самое открытие в своей статье, был Жан-Пьер Фальре. Жюль Байярже выступил с докладом о своем научном открытии во Франции в 1954 году, он отметил, что несмотря на то, что Филипп Пинель и Жан-Этьен Эскироль упоминали об аспектах биполярного аффективного расстройства, таких как меланхолия и мания, однако в неправильном контексте, более того не достаточно детализированно, без наблюдения основной клинической картины и выявления этапов и закономерностей течения. Стоит отметить, что конечно термина биполярного аффективного расстройства в те времена не существовало, Жюль Байярже назвал заболевание, выявленное в ходе его клинической практики помешательством в двух формах [Baillarger, 1854]. Психиатр отмечал, что Жан-Этьеном Эскиролем проявления мании и меланхолии были неверно истолкованы как проявления эпизодического помешательство, которые носили случайный, неспецифический характер.

Напротив Жюль Байярже отмечал, что прослеживается конкретная связь между возникновением мании и меланхолии, их продолжительность течения, степень выраженности. Французский психиатр вспоминает двух двадцативосьмилетних пациенток, у которых было биполярное расстройство и соответствующие симптомы, эпизоды меланхолии и мании имели одну закономерность, то есть сменяли друг друга, либо между эпизодами присутствовали промежутки времени с ровным настроением у пациента. Однако длительность эпизодов, интенсивность проявлений, были абсолютно разными, что усложняло клиническую картину помешательства и делало ее неоднозначной, формируя различные профили течения и проявления заболевания. Так Жюль Байярже упоминал, что у одной из двух пациенток доминировали больше маниакальные проявления, а у другой меланхолические, причем из материалов общей клинической практики отмечалась возможность наступления нормального настроения после эпизодов меланхолии и мании, в которых пациент был не подвержен острым состояниям. Однако так же упоминались формы течения, где проявления мании и меланхолии непрерывно сменяли друг друга, чередуясь одна за другой, без промежутков с нормальным состоянием, которое квалифицировалось как выздоровление.

Жан-Пьер Фальре выступил во Франции с докладом спустя 2 недели после выступления Жюль Байярже, там он сообщил, что довольно долго наблюдает пациентов с подобным расстройством и давно знаком с проявлениями этой болезни. Французский психиатр назвал новую по тем временам болезнь циркулярным психозом, сутью которого было чередование стадий мании и депрессии [Falret, 1854]. Однако Жан-Пьер Фальре в отличии от Байярже делал акцент в своем докладе не на описание клинических случаев, а на форму протекания самого заболевания (маниакально-депрессивный психоз). Он считал, что мании и меланхолии в рамках циркулярного психоза совсем другой природы, чем меланхолии и мании в отдельности, так как оба эти состояния непрерывно сменяют друг друга и изнуряют больного, доводя его до состояния помешательства. Фальре опирался на то, что отдельные мании и меланхолии сильнее по своим проявлениям и интенсивности, чем те же состояния в структуре циркулярного психоза, однако в общем контексте переносятся все таки сложнее и болезнее, несмотря на их сглаженность в противовес отдельным эмоциональным расстройствам. Так же француский психиатр отмечал, что такое психическое расстройство, как циркулярный психоз в общей своей сложности более тяжелое заболевание, чем отдельная эпизодическая мания и меланхолия, так как при первом варианте расстройства у пациентов шансов на полное выздоровление нет.

В своем докладе Жан-Пьер Фальре соглашался с Байярже в том, что у циркулярного психоза в промежутках между манией и меланхолией могут наблюдаться периоды нормального, здорового настроения, в периоды которого пациент может скрывать некоторые мысли, которые посещали его в состоянии мании, так же можно пронаблюдать новые размышления, по которым можно судить о приближающемся новом меланхолическом эпизоде [Falret, 1854]. Оба французских психиатра, являющихся родоначальниками концепции биполярного аффективного расстройства в 19 веке работали в довольно крупных лечебницах, однако оба они сходились во мнении в том, что пациентов с циркулярным психозом довольно мало, поэтому «новая болезнь» считалась довольно редкой. Именно поэтому каждый клинический случай того времени фиксировался отдельно и подвергался тщательному изучению. В дальнейшем Байярже довольно сильно настаивал на том, что именно он стал первооткрывателем новой болезни, а Фальре позже перестал интересоваться циркулярным психозом, переключившись на другие области психиатрии. Получилось так, что и наши современные ученые в числе первооткрывателей биполярного аффективного расстройства считают разных людей, то отдают предпочтение Байярже за его первое публичное представление расстройства, то всылают к Фальре как к родоначальнику за его первые письменные труды о циркулярном психозе, которые были оформлены в научной статье или являлись записью лекторского материала.

Дальнейшее развитие истории концепции биполярного аффективного расстройства отсылает нас к трудам немецких психиатров, на некоторых из низ оказали большое влияние труды французских психиатров. Так, немецкий психиатр Карл Людвиг Кальбаум в 1882 году ввел понятие циклотимии как состояние нерезкой выраженности колебаний легкой подавленности, сменяющейся возбуждением и ажитацией [Kahlbaum, 1878]. Однако основная заслуга среди немецких психиатров в формировании научных основ биполярного аффективного расстройства отводится родоначальнику нозологического подхода, немецкому психиатру Эмилю Крепелину, который ввел в 1896 году понятие «маниакально-депрессивный психоз» [Kraepelin, 1921].

Стоит отметить, что понятие маниакально-депрессивного психоза очень длительное время господствовало в психиатрических кругах для описания расстройств биполярного спектра, и так продолжалось вплоть до 1993 года, когда была принята Международная Классификация Болезней 10 пересмотра. К тому времени понятие маниакально-депрессивный психоз считалось некорректным, так как новые научные исследование показали, что в рамках данного расстройства имеются не обязательно чередование только депрессии и мании, так же в рамках биполярного расстройства не всегда имеются психотические проявления. Более того крепелиновский термин становился уже стигматизирующим на тот период времени, что тоже усугубляло положение относительно данного расстройства. Эмиль Крепелин не был ярым сторонником учения о маниакально-депрессивном психозе и не ссылался в своих работах на Байярже и Фальре. В то время Крепелин осуществлял поиск альтернатив развития психических заболеваний, исход которых отличался бы от раннего слабоумия «dementia praecox», заболевания, которое служило ранним прототипом того, что потом назвали шизофренией [Kraepelin, 1919]. Было отмечено, что в оличии от раннего слабоумия, которое имеет неминуемо неблагоприятный исход, маниакально-депрессивный психоз не приводит к слабоумию или помешательству, что в некоторой степени стало даже диагностическим признаком. Дело в том, что течение психических заболеваний имеет очень сложную, неоднозначную природу и дифференциальная диагностика порой весьма затруднительна, что так же проявлялось и во времена Крепелина. Маниакально-депрессивный психоз на ранних стадиях легко можно было спутать с «dementia praecox», и единственным дифференциальным критерием служило то, что после эпизодов мании или депрессии происходило улучшение или восстановление. Однако неоднозначность аффективной симптоматики при маниакально-депрессивном психозе учитывалась уже тогда, на что ссылался и Крепелин, отмечая, что эмоциональные состояния в рамках маниакально-депрессивного психоза трудно различимы и не всегда соответствуют четко очерченной мании или меланхолии. но так же могут быть смешанными, допустим депрессия с ажитацией или гневливая мания. Эмиль Крепелин положил концепцию маниакального-депрессивного психоза в основу о нозологическом учении, так как ученый считал, что психические заболевания стоит классифицировать не по текущим клиническим проявлениям, а по разворачивании их во времени, в течении всей жизни пациента. 

Таким образом Крепелин отметил две самые крупные нозологические единицы в рамках которых могли существовать различные по своим проявлениям подтипы, но по сути являющиеся основными заболеваниями из двух. Этими нозологическими единицами были «dementia praecox» и маниакально-депрессивный психоз [Kraepelin, 1921]. Однако несмотря на большое признание нозологической концепции Крепелина с выделением двух ведущих основных расстройств, были ученые, которые резко его критиковали. В частности Карл Вернике был согласен с тем, что необходимо внимательно изучать течение заболевания, но не менее важны текущие клинические симптомы, которые имеют самостоятельную ценность, суть которой может подсказать, что это самостоятельное заболевание имеющее свою специфику, а не проявление или подтип одного из двух основных расстройств по Крепелину [Wernicke, 1899]. Взгляды Карла Вернике, олицетворяющие критику крепелиновского учения породили волну ученых солидарных с Вернике, поддерживающие различные концепции на теорию возникновения психических расстройств. Однако все несогласные академисты объединились на стороне Вернике, критика которого в целом согласовалась с различными психиатрическими подходами и концепциями того времени.

Одними из лидеров критики
 Крепелина стали немецкий психиатр Карл Леонгард, являющийся автором учения об акцентуированных личностях, а так же Карл Клейст. Последний работал в военном госпитале и убедился, что черепно-мозговые травмы, повреждения головного мозга действительно ведут к психическим нарушениям, которые имеют довольно специфический характер. Леонгард был солидарен с мнением коллеги и сделал акцент на генетический аспект маниакально-депрессивного психоза, отмечая, что маниакальные пациенты обычно имели близких родственников с эпизодами мании, а депрессивные пациенты родственников с эпизодами депрессии, обратная картина встречалась очень редко. Так же Леонгард был первым кто упомянул термины биполярный и униполярный в своей классификации биполярного расстройства, различая пациентов с манией, относящихся к биполярным и без мании, относящихся к униполярным. Оба ученых создали свою классификацию психических расстройств с усложненными критериями, однако именно из за своей сложности данная классификация не прижилась в научном сообществе. Однако исследования такого психического расстройства, как биполярное аффективное расстройство продолжались, делались попытки генетического анализа и систематизации накопленного клинического материала, который внушал доверие о возможности более полного и глубокого изучения расстройства. Идеи Карла Леонгарда были подхвачены рядом ученых, которые критиковали крепелиновский подход, и одним из таких академистов был Карло Перрис, направивший свое исследовательское внимание на изучение маниакальных состояний. В частности, Перриса интересовал довод, которого придерживался и Леонгард, о том, что мания возможно передается по наследству, поэтому за теоретическими воззрениями последовала череда генетических исследований. 

Исследования продемонстрировали целесообразность рассмотрения униполярных пациентов с эпизодами только депрессии без мании и биполярных пациентов, отличием которых являлось наличие мании в картине болезни. Так же была продемонстрирована действительная связь между генетическими детерминацией мании, так как в роду маниакальных пациентов часто преобладали люди так же с маниакальными симптомами, а в роду депрессивных пациентов соответствующие депрессивные проявления. Это доказывало то, что депрессивные и маниакальные реакции не всегда являются структурными составляющими всего лишь одной нозологической единицы в лице такого психического расстройства, как маниакально-депрессивный психоз.

Конечно, маниакально-депрессивный психоз подразумевал под собой чередование эпизодов депрессии и мании, а так же их смешанные варианты и разные типы течения, однако не всегда эпизод депрессии или мании говорил о наличии у пациента биполярного расстройства, это могли быть всего лишь униполярные проявления. Именно на этом настаивали немецкие психиатры, что являлось продолжением критики крепелиновского подхода, теоретические модели постепенно подкреплялись клинической практикой научными исследованиями. С Перрисом так же был солидарен Жюль Ангст, утверждая, что униполярное и биполярное течение аффективных эпизодов это абсолютно разные расстройства, так же на идеях Перриса и Ангста выросла впоследствии в 1969 году классификация биполярного расстройства Джорджа Винокура, которая предлагала деление аффективных расстройств на униполярное и биполярное. Но классификация того времени не прижилась среди психиатрического сообщества, которое еще основательно держалось за крепелиновскую нозологическую идею с маниакально-депрессивным психозом, более того ведущие психиатры были всецело поглощены изучением лития, который на тот момент показывал хорошие результаты в предотвращении приступов мании. 

Однако в 1976 году американские психиатры во главе с Дэвидом Даннером предложили разделить биполярное аффективное расстройство на два типа, что имеет значение и на сегодняшний момент в диагностике биполярного расстройства. Можно отметить, что к первому типу биполярного расстройства отнесли пациентов с эпизодами депрессии и мании, а ко второму с эпизодами депрессии и гипомании, но на данный момент данное разделение поддерживается только американской психиатрической ассоциацией, чьи труды отражены в Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders – DSM) 3-ей, 4-ой и в 5-ой версии, вышедшей в 2013 году. Однако в Международном классификаторе болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) деление биполярного расстройства на первый и второй типы отсутствует. Стоит отметить, что официально сам термин «биполярное расстройство» был принят сначала в американском психиатрическом сообществе и впервые использовался в DSM 3-ей версии (DSM-III) в 1980 году. Лишь спустя несколько лет термин биполярного аффективного расстройства начал распространяться дальше американского сообщества, потесняя укоренившийся крепелиновский термин маниакально-депрессивного психоза и в 1994 году термин «биполярное аффективное расстройство» появился в МКБ-10 и был официально утвержден Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ). С тех пор термин биполярного расстройства распространился на все мировое психиатрическое сообщество, однако до сих пор при упоминании этого психического расстройства всегда ссылаются на его прежнее название маниакально-депрессивного психоза, подтверждая историческое первенство крепелиновской концепции.

Биполярное аффективное расстройство I типа

Биполярное аффективное расстройство I типа (БАР I) – это эндогенное психическое расстройство, которое характеризуется чередованием маниакальных и депрессивных аффективных фаз. Раньше биполярное расстройство называлось, как маниакально — депрессивный психоз. Стоит отметить, что главным критерием БАР I является наличие маниакального эпизода, что отличает клиническую картину БАР I от БАР II, в случае которого депрессивные фазы чередуются с гипоманиакальными. Однако в структуре БАР I типа могут так же присутствовать и гипоманиакальные эпизоды, помимо собственно маниакальных и депрессивных. Так же подчеркнем, что в DSM IV, для постановки БАР I основными критериями было наличие маниакального или смешанного эпизода, что не упоминается в DSM 5, где про смешанный эпизод не упоминается, а акцент делается только на наличие маниакального эпизода в структуре БАР.

В DSM 5 появился новый спецификатор с названием «со смешанными чертами» в структуре маниакального, депрессивного или гипоманиакального эпизода (код p.p. 149-150) [DSM-5, 2013]. В структуре такого психического расстройства, как биполярное аффективное расстройство I типа согласно DSM 5 могут присутствовать как маниакальные, гипоманиакальные, так и депрессивные эпизоды. В дальнейших заметках будет представлена информация о маниакальной и депрессивной фазах

Депрессивный эпизод

Часто депрессия начинается после маниакальной фазы в рамках такого психического расстройства, как биполярное расстройство (ранее маниакально-депрессивный психоз). Лечение депрессии в данном случае осложняется наличием основного заболевания. Стоит отметить, что послеродовая депрессия часто бывает как первый аффективный эпизод в рамках биполярного расстройства, в таком случае лечение послеродовой депрессии будет осуществляться не так, как это бывает при изолированной экзогенной депрессии. Представим описание депрессивного эпизода. Для соответствия диагностической единице депрессивного эпизода, симптомы должны присутствовать минимум 2 недели, примерно каждый день и проявляться большую часть дня. Часто в депрессивном состоянии могут наблюдаться инсомния и усталость, однако в результате гиподиагностики эти жалобы иногда игнорируются и не принимаются серьезно в расчет. Индивиды не всегда жалуются на печаль, иногда отказываются признавать ее наличие, однако она вскрывается в результате клинического интервью или может быть заметна по выражению лица и поведению. 

Некоторые индивиды приводят соматические жалобы, которые часто перекликаются с депрессивными симптомами. Психомоторные нарушения встречаются гораздо реже, однако если они присутствуют, то свидетельствуют о более серьезной тяжести депрессивного расстройства, как и наличие бредовых или бредоподобных идей вины. В рамках депрессивного эпизода иногда в течении 2 недель вместо пониженного, собственно, депрессивного настроения может присутствовать отсутствие интереса и удовольствия от любой деятельности, даже той которая обычно доставляла удовольствие. У детей и подростков в рамках депрессивного эпизода настроения может быть не подавленным и депрессивным, а раздражительным. Индивид часто испытывает проблемы со сном, питанием, изменяется вес. Появляются идеи самообвинения, бесполезности и никчемности, так же иногда присутствуют суицидальные идеи или даже попытки совершения суицида. 

Депрессивное состояние значительно нарушает социальное, межличностное и профессиональное функционирование человека, однако когда депрессивный эпизод легкой тяжести, индивид не выпадает из профессиональной деятельности, ходит на работу, выполняет свои обязанности, однако выполнение всех трудовых функций дается с большим трудом и требует значительных усилий. Помимо соматических жалоб, чувства усталости и грусти, тревоги и беспокойства индивиды жалуются на сильную раздражительность, когда по любому поводу они легко могут гневливо взорваться, обвиняют во всем других и испытывают разочарование, недовольство и злость по любому малейшему поводу.

Биполярное расстройство (маниакально-депрессивный психоз) часто сопровождается депрессивной фазой, которая может стать довольно опасной для жизни пациента. Наблюдается потеря интереса ко всему, даже к любимому хобби, явление ангедонии заключается в том, что ничто не приносит удовольствие, часто наблюдается картина, что близкие индивида, находящегося в депрессивной фазе недоумевают, как человек уже больше не интересуется тем, что он так горячо любил. Однако потеря интереса может быть разной степени, и иногда можно наблюдать не полное отсутствие интереса. А лишь частичное редуцирование. Так же наблюдается уменьшение сексуального влечения. С аппетитом во время депрессивной фазы так же происходят значительные изменения, например, возникают либо недоедания, либо переедания. Некоторые индивиды жалуются н ато, что они буквально заставляют себя принимать пищу, так как не испытывают вообще желания поесть, в других же случаях обратная картина, когда принимается довольно много пищи, что не является нормативным для данного индивида. Могут отмечаться отчетливые желания больше принимать какую-нибудь специфическую пищу, допустим, больше сладостей. При сильных изменениях аппетита, наблюдаются изменения веса, в зависимости от текущей ситуации в большую или меньшую сторону. Часто причиной обращения людей в депрессивной фазе является не плохое настроение, а проблемы со сном. Некоторые испытывают затруднения при засыпании, у других вообще пропадает способность заснуть, либо присутствует постоянное пробуждение посредине ночи с невозможностью дальше уснуть, либо пробуждения рано утром, так же с невозможность дальше продолжить сон. 

В психомоторном плане отмечаются две противоположные формы: ажитация и угнетенность. Во время ажитации присутствует суетливость, неспособность спокойно сидеть на месте, а во время угнетенного состояния имеет место быть замедление речи, мышления, увеличения времени перед ответом. Так же на угнетенное состояние указывают такие жалобы индивидов, как отсутствие энергии, причем усталость приходит часто и очень быстро даже в отсутствии совершения каких либо тяжелых физических нагрузок. Повседневные дела становятся субъективно очень тяжелыми и требует большого напряжения и волевого усилия, так некоторые описывают то, что даже необходимость одеться или привести себя в порядок вызывает сильное напряжения и сложности, это кажется очень трудным.

Что касается ажитированного состояния в рамках такого психического расстройства как биполярное расстройство (маниакально-депрессивный психоз), то важным критерием его является наличие объективных проявлений психомоторного возбуждения, которые заметны для других, а не являются только субъективными переживаниями жалующегося. Чувство вины и идеи обвинения часто присутствуют в клинической картине, иногда обычные повседневные дела интерпретируются индивидами как доказательство их никчемности и несостоятельности. Иногда такие идеи принимают бредовый или бредоподобный характер, когда индивиды в состоянии депрессии указывают собственную вину в глобальном плане. Никак не пересекающемся с ним на самом деле, например, идеи о том, что виноват в мировой нищете и имеет к этому отношение. Лечение депрессии такого характера – дело непростое. Так же отмечается гиперболизированное чувство собственной ответственности, особенно за те поступки которые были в прошлом, конечно, эти поступки интерпретируются индивидом как негативные, зависящие полностью от него и себе он приписывает исключительно ведущую роль в том, что все пошло именно так плохо. 

Самым злокачественным и катастрофическим в протекании депрессивной фазы, к сожалению, является наличие суицидальных идей и, более того, исполнение суицида, что является довольно распространенным проявлением во время депрессивных эпизодов. Специфично то, что индивиды могут вполне осознанно готовится к совершению суицида, планировать его и в дальнейшем организовывать его, причем планирование иногда происходит до мелочей, вплоть до времени, дня, места и метода самоубийства. Часто такие индивиды подготавливаются, что может проявляться в своевременной оплате счетов, погашении долгов, завершении незаконченных дел, или отмечаются покупки средств самоубийства, допустим, пистолета, веревки и т.д. Мотивом совершения самоубийства является невозможность переносить трудности этой жизни, неспособность более переносить это тягостное эмоциональное состояние и неверие в то, что в будущем будут хоть какие-то положительные перемены. 

Маниакальная фаза

Отличительной особенностью маниакального эпизода такого психического расстройства, как биполярное расстройство (ранее маниакально-депрессивный психоз), является чрезмерно повышенное, экспансивное или раздражительное настроение вкупе со сверхвысокой энергичностью и активностью, повышенной целенаправленной деятельностью, сохраняющиеся по меньшей мере одну неделю с сохранением симптомов почти каждый день в течение данного периода и присутствием симптоматики в течении большей части дня. Так же перечисленным проявлениям могут сопутствовать завышенная самооценка и идеи величия, пациент чувствует себя особенным и грандиозным. Может быть сильно уменьшена потребность во сне, допустим пациент может чувствовать себя полностью отдохнувшим, поспав всего лишь 3 часа. В маниакальном состоянии в идеаторной сфере отмечается скачка идей, которую иногда называют как полет идей, когда сам пациент может отметить даже свои субъективные переживания, которые характеризуются наличием большого количества идей в единицу времени, а точнее их быстрая сменяемость. 

Настроение в маниакальной фазе описывается как эйфорическое, беззаботно приподнятое, субъективно передается пациентами, что они чувствуют себя так, буд то находятся на вершине мира. В некоторых случаях настроение настолько высокое, что оно легко распознается как чрезмерное, более того, пациент может иметь неограниченное число межличностных, профессиональных и сексуальных контактов. Часто бывает так, что настроение больше раздражительное, чем приподнятое, особенно когда кто-то пытается ограничить намерения или когда пациент употреблял психоактивные вещества. Отмечается эмоциональная лабильность в течении короткого промежутка времени, когда настроение часто меняется, допустим от эйфорического до раздражительного и дисфорического. Проблемы могут возникать при диагностике маниакального эпизода у детей, так как им свойственны эйфоричное настроение, чрезмерная активность, суетливость, что в нормальном состоянии можно перепутать с маниакальным эпизодом. Стоит отметить, что если данное приподнятое настроение соответствует ситуации, то рассматривается в рамках нормы, однако если чрезмерно высокое настроение повторяется часто в независимости от контекста и не соответствует текущему возрастному этапу развития, то стоит насторожиться, и обратиться к специалисту. В течении маниакального эпизода человек вовлекается во множество проектов, несмотря на минимальные предметные знания по ним. Не происходит смущения по этому поводу, так как в данном состоянии кажется все возможным.

Стоит отметить, что имеются тесты на биполярное расстройство, посредством которых косвенно можно отметить симптомы, одним из самых распространенных тестов, является шкала мании Янга. 

Самооценка маниакального пациента во время такого психического расстройства, как биполярное расстройство, очень завышенная, и может проявляться как некритичная к самому себе самоуверенность, а может присутствовать бред величия. Иногда бред величия составляют заявления о том, что данный человек имеет особые отношения с определенными, авторитетными, знаменитыми личностями. В маниакальном состоянии люди не имея определенного таланта или соответствующего опыта в какой-либо области берутся за довольно специфичные виды работ, наоборот приступают к написанию романов. Что касается детей, то в данном случае переоценка своих возможностей у них – это обычно нормально, например, ребенок может считать себя самым сильным спортсменом или самым умным в классе или компании. Однако если переоценка возможностей встречается постоянно, в независимости от контекста и несмотря на доказательства обратного, более того ребенком иногда могут совершаться опасные попытки доказать взрослому свое первенство, то это является проявлением, попадающим под диагностический критерий биполярного расстройства (ранее маниакально-депрессивный психоз) в виде наличия состояния грандиозности. 

Как было указано, специфической чертой маниакального эпизода является ограниченность времени продолжительности сна. Более того, нарушение сна часто рассматривается как предвестник маниакального эпизода, однако стоит разделять данное состояние от инсомнии, когда человек хочет поспать. Но не может уснуть. Во время маниакальной фазы человек сосредоточен на целенаправленной деятельности и если процедура ночного сна препятствует осуществлению планов, то сном человек может пренебречь в течении нескольких дней и при этом не будет чувствовать себя уставшим. Так же стоит обратить особое внимание на речь людей, находящихся в маниакальном состоянии. Она характеризуется высокой громкостью, нажимом, сильным напором, человека тяжело остановить или перебить. Речевая активность может проявляться постоянно, имея навязчивый характер, так же не учитываются пожелания собеседников в контексте разговора и актуальность обсуждаемой темы. Человек в маниакальном состоянии может иметь осипший или охрипший голос из за постоянной речевой активности. В речи наблюдаются постоянные шутки, иногда неуместного характера, перескоки с темы на тему, каламбуры, так же отмечается пение и наличие театральной манерности. Когда настроение более раздражительное, чем экспансивное, то это тоже сказывается на речи, могут присутствовать жалобы, придирки, недовольства, гневливые тирады, особенно когда человека пытаются перебить.

Часто многие симптомы маниакального расстройства могут смешиваться с симптомами депрессивного расстройства, что свидетельствует об уместности рассмотрения маниакальной фазы, как эпизода со смешанными чертами (спецификатор pp. 149-150) [DSM-5, 2013]. Так же можно отметить наличие непрерывного потока ускоренной речи ввиду быстрой сменяемости идей в психическом пространстве человека в маниакальной фазе, скачки идей, идеи так быстро сменяют друг друга, что некоторые не озвучиваются.

Скорость появления и смены идей выше чем возможность их озвучить, проговорить. Несмотря на это пациент пытается успеть за собственными мыслями и поделиться с другими, озвучить каждую возникающую в его уме идею. Это приводит к тому, что когда наблюдается скачка идей очень высокой степени, то речь пациента становится несвязной, разорванной и дезорганизованной, что, конечно, неприятно воспринимается самим пациентом. Иногда чувство от осознания какой-либо идеи настолько насыщает пациента, что он даже не может передать это словами. У индивида в маниакальной фазе такого психического расстройства, как биполярное расстройство, выражена сильная отвлекаемость, причем на несущественных признаках, допустим одежда собеседника, посторонние шумы или обстановка в комнате, что мешает поддержание конструктивного диалога в обсуждении чего-либо. 

В маниакальном состоянии биполярного расстройства (ранее маниакально-депрессивный психоз) происходит увеличение целенаправленной деятельности, в рамках которой индивид занимается чрезмерным планированием и может проявлять активность профессионального, политического, религиозного или сексуального плана. Сексуальное влечение сильно усиливается, так же усиливаются сексуальные фантазии и поведение, что часто приводит к промискуитету. В маниакальном состоянии индивиды повышенно общительны, они могут возобновлять старые связи, которые ранее утратили смысл, названивать своим друзьям и знакомым, либо постоянно разговаривать в их присутствии, рассказывать о себе и своих замыслах, не учитываю того, что данные темы являются не релевантными, а манера доминирующей, либо навязчивой, либо требовательного характера. Иногда может иметь место поддержание нескольких разговоров одновременно, наличие ажитации, взволнованности и беспокойства, а так же активная целенаправленная деятельность порой сменяется бесцельной деятельности, индивиду просто хочется что-то делать, он чувствует потребность в постоянном движении, что отсутствие целенаправленности производимой работы совсем не смущает. В своем стремлении постоянно общаться и что-то делать индивиды в маниакальной фазе постоянно пишут много электронных писем, сообщений в социальных сетях, причем одновременно на разные темы, пытаются вести диалог в чате с публичными фигурами или СМИ.

Повышенную активность от маниакального эпизода такого психического расстройства, как биполярное расстройство, тяжело отличить у ребенка, однако стоит рассматривать как проявление маниакальной фазы состояние, когда ребенок постоянно берется делать что-то новое, причем много дел одновременно или проявляет поведение сексуального характера, не обоснованное сексуальным насилием или наличием материала сексуального характера. Более того если такое поведение ребенка отличается от его базовой линии поведении, резко стало изменяться в течении последнего времени, присутствует большую часть дня, в течении нескольких дней, то это необходимо относить к проявлениям маниакального состояния. 

Индивид в маниакальной фазе БАР (ранее маниакально-депрессивный психоз) ввиду наличия экспансивного настроения, чрезмерного оптимизма и чувства грандиозности может вовлекаться в рискованные и сомнительные мероприятия, например, такие, как раздача имущества, бездумная неограниченная трата денег, вложение финансов в ненадежные бизнес проекты, беспорядочные половые связи. Такое поведение является необычным для данного индивида, когда он находится в состоянии интермиссии. Сексуальное поведение заключается в наличии промискуитета, не взирая на возможную опасность заболевания расстройства передающиеся половым путем и не взирая на дальнейшие трудности в межличностных отношениях, неверности своему партнеру. Маниакальный эпизод часто приводит к тому, что у индивида полностью нарушается социальное и профессиональное функционирование, порой требуется госпитализация, чтобы исключить возможность причинения вреда самому себе или окружающим, например, бездумная трата денег, потеря работы, нелегальная деятельность и так далее. Маниакальные симптомы и синдромы, которые появляются во время употребления наркотиков, например, амфетамина или кокаина, а так же появляющиеся как побочные эффекты лекарств, например, стероидов, леводопы, антидепрессантов и стимуляторов, не считаются проявлениями биполярного аффективного расстройства I типа.

Так же маниакальная симптоматика, вызванная другими медицинскими факторами, тоже не рассматривается в рамках такого психического расстройства, как биполярное расстройство I типа. Однако, если маниакальная симптоматика, которая началась во время употребления лекарств, наркотиков или после проведения электросудорожной терапии, сохраняется после воздействия лечения, то есть когда препарат не функционирует больше в физиологической системе индивида или эффекты от электросудорожной терапии должны уже были полностью пройти, то данная симптоматика фиксируется именно как маниакальный эпизод в рамках БАР I. (ранее маниакально-депрессивный психоз). Однако следует отметить, что если после лечения антидепрессантамипроявляется всего лишь один или два симптома, например, повышенная раздражительность, нервозность или ажитация, то этого не достаточно для постановки диагноза маниакального или гипоманиакального эпизода и не рассматривается в рамках БАР I.

Так же примечательно то, что во время маниакального эпизода индивид не чувствует себя заболевшим и не считает, что нуждается в лечении, более того активно сопротивляется, если его к этому лечению хотят принудить. Можно наблюдать изменение внешности индивида в маниакальном состоянии, например, повседневные макияж и одежда становятся более яркими, экстравагантными и сексуальными. У некоторых во время маниакальной фазы обостряется обоняние, слух, зрение. Иногда можно наблюдать враждебное настроение и угрозы физической расправы, а при наличии бреда может отмечаться физическое нападение или суицидальная активность. То есть в данном случае сильная агрессия направляется либо во вне, на других, либо на себя. Катастрофические последствия маниакального эпизода, такие как принудительная госпитализация, проблемы с законом, серьезные финансовые трудности возникают из-за отсутствия у индивида дальновидности, точности понимания и адекватной критики к собственному состоянию. Настроение иногда может меняться на гнев и депрессию, то есть во время маниакального эпизода легко могут присутствовать депрессивные симптомы, которые однако длятся либо несколько минут, часов или, более редко, несколько дней. Это подходит под клиническую картину маниакального эпизода со смешанными чертами (спецификатор в DSM-5 pp. 149-150) [DSM-5, 2013].

Биполярное аффективное расстройство I типа. Распространенность

Что касается распространенности такого психического расстройства, как биполярное расстройство I типа, то по результатам 12 месячного исследования 11 стран величина колеблется от 0,0 % до 0, 6% [DSM-5, 2013]. Средним возрастом начала аффективного эпизода, любого, маниакального, гипоманиакального, депрессивного или смешанного является 18 лет. Однако проявления БАР (маниакально-депрессивный психоз) в детском возрасте очень тяжело дифференцировать от нормальных проявлений детского возраста. Дело в том, что в одном и том же возрасте, дети могут находиться на разных стадиях развития, и в каждом конкретном случае, необходимо учитывать индивидуальность ребенка, и проводить диагностику, исходя из его базовой линии поведения. Примерно в 60 % случаев после маниакального эпизода следует депрессивный эпизод. Причем отмечено, что если первый маниакальный эпизод сопровождается психотическими симптомами, то последующие маниакальные эпизоды будут напоминать ту же самую картину. 

В возникновении БАР как I, так и II типа играет большую роль генетическая детерминация, которая на данный момент является наиболее валидным и надежным фактором, который имеет корреляции в практики протекания расстройства. Риск выше у индивидов, родственники которых так же имели данное расстройство, особенно риск тем выше, чем ближе степень родства. Среди половых различий протекания БАР I типа отмечено, что женщины чаще испытывают депрессивные эпизоды, а также смешанные состояния, в картине их болезни чаще преобладает быстроциклическое течение, чем у мужчин. Так же у женщин больше отмечается коморбидных расстройств, в частности, пищевых. Риск самоубийства у лиц с БАР оценивается в 15 раз выше чем в общей популяции. 

Так же можно отметить, что несмотря на то, что во время интермиссий лица с БАР восстанавливаются и возвращаются в социальную, и общественную деятельность, их профессиональное функционирование значительно нарушается даже в эутимические периоды. Так же отмечены когнитивные нарушения, которые частично сохраняются даже в периоды интермиссий. Все это оказывает неблагоприятное влияние на социальное, а в особенности, профессиональное функционирование. Затрагивая проблему коморбидности, стоит отметить, что многие лица с БАР I типа имеют сопутствующие расстройства, в частности, тревожные расстройства различного типа, например, панические атаки, социальная фобия (социальное тревожное расстройство), так же отмечаются поведенческие расстройства, СДВГ, злоупотребление психоактивными веществами.

Биполярное аффективное расстройство II типа

Биполярное расстройство II типа (БАР II) – это эндогенное психическое расстройство, которое характеризуется наличием депрессивных и гипоманиакальных фаз, в отличии от такого психического расстройства, как биполярное расстройство I типа, где главным критерием является наличие маниакальной фазы. При БАР II типа не встречается маниакальных фаз. В DSM-5 это расстройство кодифицируется рубрикой 296.89, а в МКБ-10 F 31.81, что соответствует рубрики «другие биполярные расстройства», так как в МКБ-10 отсутствует разделение биполярного аффективного расстройства на 2 типа, как в DSM-5. При БАР II типа присутствуют повторяющиеся депрессивные и гипоманиакальные фазы, причем диагностическими критериями является их длительность. Так, депрессивный эпизод должен наблюдаться не менее 2 недель, а гипоманиакальный не менее 4 дней, причем аффективная симптоматика должна присутствовать большую часть дня, примерно каждый день. Наличие маниакального эпизода исключает БАР I типа (ранее маниакально-депрессивный психоз). Депрессивные и гипоманиакальные эпизоды, которые возникли в следствии употребления психоактивных веществ или других медицинских условий попадают под диагноз БАР II типа в случае, если аффективная симптоматика продолжает сохраняться после физиологического воздействия на организм и попадает под критерии длительности аффективных фаз. Причем необходимо проводить дифференциальную диагностику БАР II типа с шизоаффективным расстройством, шизофренией и другими расстройствами шизофренического спектра, бредовыми расстройствами. 

Депрессивные и гипоманиакальные эпизоды могут сопровождаться социальной дезадаптацией или по крайней мере снижением социального, профессионального функционирования, однако это правило не всегда соблюдается для гипоманиакального эпизода. Человек во время гипоманиакального эпизода иногда может быть довольно продуктивным и во многом добиваться успеха, успевать выполнять многие дела, быть социально активным. Для клинической картины БАР II типа характерно наличие повторяющихся депрессивных фаз, причем их большая частота и длительность по сравнению с БАР I типа. Чаще всего индивиды обращаются за помощью во время депрессивных эпизодов, либо когда присутствует постоянная непредсказуемая смена настроения, а межличностные отношения в профессиональном и близком кругу отличаются непостоянством и ненадежностью.

Во время гипоманиакальных индивиды обращаются редко, так как гипоманиакальное состояние не считается субъективно ими как проявление како-то заболевания или недуга, тем более, что это состояния часто сопровождается повышением энергии и радости, эйфории, то в данном случае состояние воспринимается наоборот как более здоровое, нормальное,чем обычно. Однако когда в профиле гипоманиакального состояния присутствует раздражительность, гневливость, дисфория, то это часто становится поводом для беспокойства, и индивиды все таки приходят к врачу.

Важной при диагностике такого психического расстройства, как биполярное расстройство II типа может оказаться дополнительная информация от родственников, либо близких друзей, которые могут дать описание поведенческих особенностей индивидов на протяжении того времени, что они их знают. Важно дифференцировать гипоманиакальный эпизод от нормальных дней в состоянии интермиссии или прилива энергии после депрессивного эпизода. Несмотря на то, что слова маниакальный и гипоманиакальный являются родственными, и состояние гипомании чаще всего позиционируется исследователями как «легкая» мания, или состояние, которое по проявлениям схоже с манией, но не так сильно выражено, все это не является поводом полагать, что БАР II типа это мягкая форма БАР I типа (ранее маниакально-депрессивный психоз). Данное сравнение абсолютно неверно, так как БАР II типа – это самостоятельное расстройство со своей, присущей ей клинической картиной и течением, в том числе отмечается большая хронификация, и как уже отмечалось, большая длительность депрессивных эпизодов, что иногда имеет более катастрофические последствия, чем при БАР I типа. В рамках биполярного аффективного расстройства второго типа так же встречаются смешанные состояния, которые кодифицируются рубрикой pp. 149-150 в DSM-5. Таким образом, можно легко отметить наличие депрессивных симптомов в рамках гипоманиакального эпизода, либо гипоманиакальных симптомов в рамках депрессивного эпизода. Такие смешанные состояния очень характерны для индивидов с БАР II типа, особенно их часто можно заметить среди женщин, в частности, наличие гипоманиакального эпизода с депрессивными симптомами. В таком случае женщины часто не отмечают свое состояние как гипоманиакальное, а описывают его как депрессивное, только с большим количеством энергии и раздражительностью. 

Общей чертой людей с диагнозом БАР II типа является импульсивность, которая может способствовать внезапному совершению суицида или употреблению психоактивных веществ, в частности алкоголя и наркотиков. Так же импульсивность может быть проявлением сопутствующих расстройств, например, при тревожном расстройстве или расстройстве личности. Отмечается в целом, что среди индивидов с БАР II типа могут быть люди с повышенными творческими способностями, однако эта связь имеет нелинейный характер, и большие творческие способности отмечались именно у лиц с мягкой формой биполярного расстройства [DSM-5, 2013]. Часто творческие способности усиливаются во время гипоманиакальных эпизодов, что является довольно интересным опытом для данных индивидов и способствует снижению поиска лечения и коррекции аффективного состояния.

Распространенность такого психического расстройства, как биполярное расстройство, среди детей достаточно трудно оценить, однако среди взрослых интернациональная распространенность достигает 0, 3 %, отметим, что это число довольно близко с ранее приведенными данными о распространенности БАР I типа, которая исчисляется в интервале от 0,0 % до 0,6 %. Хотя БАР II типа может начаться в конце подросткового типа, наиболее частым возрастом дебюта является примерно промежуток от 23 до 26 лет, что немного позже, чем при БАР I типа (ранее маниакально-депрессивный психоз), но позже, чем при большом депрессивном расстройстве. Чаще всего БАР II типа дебютирует с депрессивной фазы, что иногда не воспринимается как проявление биполярного расстройства, а рассматривается как рекуррентное депрессивное расстройство, пока не появляется гипоманиакальный эпизод. У некоторых лиц протекает несколько депрессивных эпизодов перед началом гипоманиакального. Примерно от 5 до 15 % индивидов с БАР II типа имеют множественные аффективные эпизоды в течение года, если имеют место быть 4 или более аффективных эпизода за прошедший год, то это рассматривается как быстроциклическое течение и кодифицируется рубрикой pp. 150-151[DSM-5, 2013]. 

По определению во время гипоманиакального эпизода не бывает психотических признаков, так же во время депрессивной фазы при БАР II типа

Меньше наблюдается психотических проявлений, чем при БАР I типа. Однако отмечается, что переход из депрессивной фазы в гипоманиакальную может произойти как спонтанно, так и при лечении депрессии, более того в дальнейшем у индивидов с БАР II типа могут появляться маниакальные эпизоды, и тогда, конечно, диагноз меняется на БАР I типа в независимости от дальнейшего течения. Появление маниакальной фазы и соответствующая смена диагноза происходит примерно у 5-15 % пациентов. Диагностирование БАР II типа у детей является сложной задачей, особенно когда текущим эмоциональным фоном является постоянная раздражительность.

Необходимо дифференцировать является ли такая раздражительность эпизодической или неэпизодической, при неэпизодической раздражительности диагностика, конечно, осложняется. Постоянная детская раздражительность, конечно, может быть проявлением БАР II типа, однако чаще всего она ассоциирована с появлением тревожных и депрессивных расстройств во взрослом возрасте. В семьях, где у детей была постоянная раздражительность, отмечена более низкая вероятность заболеть БАР II типа. При диагностике гипоманиакального эпизода у детейстоит дополнительно учитывать, соответствует ли поведение возрастному этапу ребенка, а так же отличается ли оно от культурных норм. Раннее начало биполярного расстройства ассоциировано с более сложным течением расстройства и с более худшим прогнозом.

Быстроциклическое течение так же ассоциировано с более худшим прогнозом. Конечно биполярное аффективное расстройство влияет на социальное функционирование человека, но данное влияние имеет различную степень. Отмечено, что социальное функционирование улучшается у индивидов, у которых более молодой возраст и у которых депрессивные эпизоды не столь тяжелые, так же наличие высшего образования, супружества так же положительно коррелирует с фактором более успешного социального функционирования, несмотря даже на то, что у некоторых из этих индивидов со временем происходил маниакальный эпизод, и диагноз был изменен с БАР II типа на БАР I типа. 

Несмотря на то, что гендерные различия в распространенности БАР II типа имеют различия в зависимости от страны, культурных особенностей и специфики выборки, все же присутствует тенденция, которая отмечает, что среди женщин больше распространено БАР II типа, чем среди мужчин. Более часто так же среди женщин встречаются гипоманиакальные эпизоды смешанные с депрессивными чертами и быстроциклическое течение. Часто пусковым моментом начала биполярного расстройства у женщин является рождение ребенка, после чего может возникать сначала гипоманиакальный эпизод, потом депрессивный эпизод. Такая картина возникает примерно у 50 % женщин, которые чувствуют приподнятое настроение после родов, однако необходимо дифференцировать начало гипоманиакального эпизода от обычного повышенного настроения и уменьшенной продолжительности сна, связанной с уходом за ребенком. Своевременное определение биполярного расстройства приведет к правильному лечению и уменьшит риск суицида. Риск суицида при БАР II типа очень высок, примерно треть пациентов сообщают о имевшейся попытке суицида. Примечательно то, что несмотря на примерно равный риск суицидов у индивидов с БАР I типа и БАР II типа, количество попыток суицидов, завершившихся именно смертью, больше среди пациентов с БАР II типа.

Хотя многие индивиды восстанавливаются в периоды интерфазы и начинают полноценно функционировать в профессиональной, социальной сфере, примерно 10 % пациентов имеют проблемы с восстановлением даже в период интермиссии, а 20 % имеют переход аффективной фазы на противоположную, без наличия интермиссии. Это так же обусловлено тем, что социальное функционирование значительно отстает от редукции симптомов, то есть наблюдается, что сначала полностью проходят симптомы, но социальное функционирование не восстанавливается сразу после прохождения симптомов, а имеет более продолжительный период, порой затягивающийся очень сильно. Особенно это касается профессионального функционирования, на качестве которого так же сказывается наличие когнитивных нарушений у лиц с БАР II типа по сравнению со здоровыми испытуемыми. Отмечено то, что когнитивные нарушения примерно одинаково представлены как у лиц с БАР I типа (ранее маниакально-депрессивный психоз), так и у лиц с БАР II типа. У индивидов часто встречается длительная безработица, которая больше ассоциирована с более зрелым возрастом, большим количеством депрессивных эпизодов и наличием сопутствующего панического расстройства и злоупотребления алкоголем.

Лечение биполярного аффективного расстройства.

Биполярное аффективное расстройство — это эндогенное психическое расстройство, которое характеризуется наличием в психическом функционировании индивида маниакальных, депрессивных, гипоманиакальных, субдепрессивных и смешанных эпизодов. Лечение биполярного аффективного расстройства (БАР) зависит от вида и течения данного расстройства, а так же от текущего аффективного эпизода.

Смотрите видео по лечению биполярного аффективного расстройства Здесь

 Депрессивный эпизод

Теперь перейдем к более прицельному рассмотрению лечения конкретных аффективных эпизодов. Начнем с депрессивного эпизода. Стоит сказать, что депрессивные эпизоды очень тягостно переживаются лицами с БАР, что иногда приводит к суицидам. Мании и гипомании «биполярники» готовы терпеть, но вот депрессии и смешанные состояния переносятся очень тягостно.



Смотрите видео по лечению депрессивного эпизода в структуре биполярного аффективного расстройства Здесь
 
 Смешанный эпизод

Теперь прейдем к смешанным состояниям, которые причиняют сильное субъективное страдание лицам с БАР. Причем тенденция современности такова, что все больше лиц диагностируется со смешанными эпизодами, которые довольно колоритны и непредсказуемы. Ранее при БАР обращали больше внимания на четкоочерченные эпизоды: маниакальные и депрессивные, а смешанные мало принимались в расчет. Но теперь смешанные состояния являются очень важным диагностическим признаком БАР. Варианты смешанных состояний настолько различны, что некоторые авторы утверждают, что биполярное расстройство совсем не БИ-полярное, то есть не двухполярное, где есть только маниакальные и депрессивные эпизоды, а мульти или поли полярное аффективное расстройство.

Смотрите видео по лечению смешанного эпизода в структуре биполярного аффективного расстройства Здесь

 Гипоманиакальный эпизод


Теперь перейдем к гипоманиакальному состоянию, которое иногда бывает продуктивным. Стоит тут же отметить, что данная продуктивность не всегда устойчива и проявляется обычно в определенных условиях, и параллельно такой продуктивности текут негативные феномены, скандалы, раздражительность, интриги, повышенная агрессивность.



Смотрите видео по лечению гипоманиакального эпизода в структуре биполярного аффективного расстройства Здесь
 
 Маниакальный эпизод

Наконец, перейдем к самому распознаваемому состоянию при биполярном аффективном расстройстве, а именно, к маниакальному эпизоду. Маниакальный эпизод — это отличительный знак биполярного расстройства, который до сих пор является одним из самых надежных диагностических признаков.

 
Смотрите видео по лечению гипоманиакального эпизода в структуре биполярного аффективного расстройства Здесь
 
 Биполярное расстройство. Типы течения


Биполярное аффективное расстройство (БАР)
 – эндогенное, аффективное психическое расстройство, которое характеризуется наличием маниакальных и депрессивных, гипоманиакальных и депрессивных или смешанных фаз. Старое название биполярного расстройства – это маниакально-депрессивный психоз. Стоит сразу отметить, что среди неспециалистов сейчас популярен термин биполярное расстройство личности, особенно часто данный термин появляется в СМИ, однако данный термин неверный, и биполярного расстройства личности не существует. Это неправильное название биполярного аффективного расстройства. Так же не стоит путать биполярное расстройство с таким психическим расстройством, как раздвоение личности.

Как было отмечено, в современной практике диагностики биполярного аффективного расстройств очень важно классифицировать это заболевание корректно. Биполярное расстройство имеет свои симптомы. Так, впервые в DSM-IV, уже появилось разделение биполярного аффективного расстройства на два типа, которое сохраняется и в новой версии Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам DSM-V. Диагностическим критерием между разделением биполярного расстройства на два типа является наличие эпизодов мании, в первом типе депрессивные эпизоды чередуются с маниакальными, во втором типе депрессивные эпизоды чередуются с гипоманиакальными, без наличия маниакальных. Так же имеется диагностическая единица циклотимии, где имеют место быть субдепрессивные и гипоманиакальные проявления, не достигающие по своей величине истинных депрессивных и маниакальных эпизодов.

Однако в Международной классификации болезней деление биполярного аффективного расстройства на два типа отсутствует, что некоторые эксперты выделяют как недостаток. Деление биполярного расстройств на два типа обусловлено исторической подоплекой и их разделение весьма логически последовательно и понятно. Более того на практике часто данный вид расстройства бывает очень неоднозначным и не вписывается в диагностические критерии биполярного расстройства, хотя бы потому, что разновидности течения бывают очень разнообразными, и даже аффективные эпизоды иногда тяжело приписать к маниакальному или депрессивному полюсу, хотя обычно принято считать, что депрессия имеет свои четкоочерченные симптомы, а мания свои.

Так в рамках биполярного аффективного расстройства часто присутствуют атипичные депрессии, которые по своей клинической картине сильно отличаются от большого депрессивного расстройства, а так же присутствуют смешанные эпизоды, в рамках которых может наблюдаться и маниакальная, и депрессивная симптоматика одновременно с различной доминантой. В МКБ-10 БАР присутствует в рубрике F30 – F39, данная рубрика относится к расстройствам настроения и помимо БАР содержит такие заболевания, как депрессивный эпизод, отдельно маниакальный эпизод, не входящий в структуру БАР, рекуррентная депрессия, устойчивые расстройства настроения, среди которых имеется циклотимия и дистимия. Так же имеются рубрики других расстройств настроения и расстройства настроения неуточненные. 

Именно биполярное аффективное расстройство в МКБ-10 кодируется рубрикой F31, которая состоит из 9 четырехзначных подрубрик F31.0 – F31.9 [МКБ-10]. В данных подрубриках отражены эпизоды в рамках БАР, а именно текущие на момент диагностики эпизоды, которые могут быть маниакальными, депрессивными и гипоманиакальными. Кроме того обозначен отдельно смешанный текущий эпизод. Маниакальные эпизоды подразделяются на маниакальные эпизоды с психотической симптоматикой и без. А депрессивные эпизоды делятся на депрессивные эпизоды легкой и умеренной степени, депрессивные эпизоды тяжелой степени с психотическими симптомами и депрессивные эпизоды тяжелой степени без психотических симптомов. Однако в DSM-V дифференциация биполярного аффективного расстройства некоторыми авторами отмечается как более точная и подробная, в частности, в руководстве так же указаны текущие эпизоды (маниакальные, депрессивные, гипоманиакальные), их тяжесть от легкой до тяжелой и отмечены рубрики ремиссий, частичных или полных.

 Типы течения.
 Так же стоит упомянуть о такой необходимой части, как течение биполярного расстройства. (по старому маниакально-депрессивный психоз). Существуют различные типы течения такого заболевания, как биполярное аффективное расстройство, и многие деятели психиатрии, и клинической психологии до сих пор придерживаются классификации, представленной Карлом Леонгардом о монополярном и собственно биполярном течении БАР, хотя монополярное течение не поддерживается МКБ-10 [Leonhard, 1968]. При монополярном течении периодически возникают либо только депрессивные эпизоды, либо только маниакальные. Стоит отметить, что согласно МКБ-10 периодически повторяющиеся депрессивные эпизоды классифицируются как рекуррентное депрессивное расстройство F33 [МКБ-10]. Собственно биполярное течение характеризуется правильно и неправильно-перемежающимся типом течения. При правильно-перемежающемся типе течения биполярное расстройство имеет «правильные» симптомы, фазы разной полярности в правильной очередности сменяют друг друга, а между ними присутствуют интерфазы. 
 
Интерфаза (или интермиссия) – это период нормального, здорового психического состояния между аффективными фазами у пациентов с БАР, когда психическое состояние восстанавливается и пациент чувствует себя благополучно. Интермиссии так же называют «светлыми» промежутками, именно это определение часто используется в обиходе. Получается, что при правильно-перемежающемся типе течения БАР сначала наступает, например, депрессивный эпизод, за которым следует интермиссия, затем наступает маниакальный эпизод, за которым следует снова интермиссия и так в строгой очередности. При неправильно-перемежающемся типе течения аффективные фазы могут следовать без правильной очередности, то есть депрессивная фаза после интермиссии может возникнуть вновь, либо наоборот после пройденной маниакальной фазы наступает интермиссия, а потом снова маниакальная фаза.
 
Также отмечена двойная форма течения, при которой происходит непосредственная смена двух противоположных аффективных фаз, после чего происходит интермиссия. В правильно и неправильно-перемежающемся типе течения в отличии от двойной формы течения такого заболевания, как биполярное аффективное расстройство, интермиссия всегда наступает после одного аффективного эпизода (например, маниакального или депрессивного), а в двойной форме после двух аффективных эпизодов, но обязательно противоположных. То есть после депрессивной фазы не следует сразу интермиссии, а наступает маниакальная фаза, лишь после которой появляется интермиссия. Так же существует континуальное, то есть непрерывное течение БАР. Оно характеризуется тем, что правильная сменяемость аффективных фаз происходит без интермиссий, то есть возникает, например, сначала депрессивная фаза, потом маниакальная, далее не следует интермиссии, а сразу наступает снова депрессивная фаза, за которой снова маниакальная и так по очереди. Так же в современной психиатрии иногда делят течение биполярного аффективного расстройства на эпизодическое и нестабильное [Swann, 2005].
 

Эпизодическое течение называется еще периодическим и совпадает с правильно-перемежающимся типом течения оно характеризуется стабильностью состояния между приступами, маленькой частотой приступов, неосложненностью  течения и благоприятный прогноз. Нестабильное течение намного сложнее, его картина представлена нестабильностью состояния между приступами, частыми аффективными эпизодами, осложненность течения расстройства и соответственно вероятность благоприятного прогноза снижается. Несмотря на общие формы течения, на практике часто можно наблюдать более запутанные формы течения, которые являются неоднозначными. Количество аффективных фаз у пациента может быть самым разным, считается, что большую часть времени пациенты с БАР (маниакально-депрессивный психоз) проводят в депрессивном состоянии, примерно, 32% времени, 53 % времени пациенты с БАР проводят без аффективных фаз, 9 % времени приходится на мании (гипомании) и 6 % на смешанные эпизоды[Judd, 2003]. На практике отмечено, что длительность маниакальных (гипоманиакальных) фаз по общему времени короче депрессивных примерно в три раза, однако бывают различные случаи, отличающиеся от указанного. В среднем длительность аффективных фаз может колебаться от нескольких недель до 1,5-2 лет, а «светлые» промежутки могут длиться от 3 до 7 лет.

 

Быстроциклическое течение

 Так же стоит отметить довольно неблагоприятную форму течения такого психического расстройства, как биполярное аффективное расстройство (старое название маниакально-депрессивный психоз) как быстроциклическое течение. Суть данного течения заключается в том, что аффективные эпизоды происходят часто, а именно не менее 4 раз за год депрессивных, маниакальных, гипоманиакальных или смешанных фаз. Эти аффективные эпизоды могут  заканчиваться либо интермиссией со средним сроком течения последней в 2 месяца, либо могут заканчиваться инверсией аффекта. Без наличия интерфазы. Причем каждый депрессивный эпизод должен длиться не менее 2 недель, каждый маниакальный и смешанный не менее одной недели, а гипоманиакальный не менее 4 дней. Однако быстроциклическое течение бывает тоже разным, и выделяются другие формы данного течения, которые так же являются очень низко курабельными и не отличаются благоприятностью прогноза. Выделяется так же ультрабыстрое течение, когда у пациента наблюдается более 4 аффективных фаз в течении месяца, ультрадианное течение – когда имеются более 4 инверсий аффекта в течении недели, а так же ультра-ультрабыстрое течение, когда аффект меняется на протяжении суток. 

Ультра-ультрабыстрое течение является очень сложно переносимым и непредсказуемым, так как буквально за одни сутки человек при таком состоянии может побывать в эпизодах настоящей мании, депрессии или гипомании. Такое течение приводит к сложностям дифференциальной диагностики и сложностям практического курирования пациента, включая назначение адекватной психофармакологической терапии. В теории и на практике психиатрии и клинической психологии рассматривают быстрые циклы БАР первичные и вторичные [Sachs, 2004]. К первичным быстрым циклам относят состояния, при которых смена аффективных фаз происходит непрерывно как минимум в течении 4 месяцев, причем быстроциклическое состояние не должно быть индуцировано приемом психоактивных веществ, например, не должно быть мании или гипомании, вызванной приемом антидепрессантов. Ко вторичному быстроциклическому течению БАР как раз относят те случаи, где можно наблюдать своеобразный триггер, который является пусковым фактором в начале быстрой цикличности. Такими триггерами часто является прием психоактивных веществ, либо другие медицинские условия. Некоторые авторы отмечают, что распространение  быстроциклического течения БАР связано с неоправданно широким назначением антидепрессантов в медицинской практике [Tondo, 1981]. Однако, стоит отметить, что в МКБ-10 нет в роли отдельной диагностической единицы БАР с быстрыми циклами, что совсем не умаляет роль данного расстройства как в теории, так и в клинической практике.

Распространенность

Что касается распространенности такого психического расстройства, как биполярное расстройство типа, то по результатам 12 месячного исследования 11 стран величина колеблется от 0,0 % до 0, 6% [DSM-5, 2013]. Средним возрастом начала аффективного эпизода, любого, маниакального, гипоманиакального, депрессивного или смешанного является 18 лет. Однако проявления БАР (маниакально-депрессивный психоз) в детском возрасте очень тяжело дифференцировать от нормальных проявлений детского возраста. Дело в том, что в одном и том же возрасте, дети могут находиться на разных стадиях развития, и в каждом конкретном случае, необходимо учитывать индивидуальность ребенка, и проводить диагностику, исходя из его базовой линии поведения. Примерно в 60 % случаев после маниакального эпизода следует депрессивный эпизод. Причем отмечено, что если первый маниакальный эпизод сопровождается психотическими симптомами, то последующие маниакальные эпизоды будут напоминать ту же самую картину. 

В возникновении БАР как I, так и  II типа играет большую роль генетическая детерминация, которая на данный момент является наиболее валидным и надежным фактором, который имеет корреляции в практики протекания расстройства. Риск выше у индивидов, родственники которых так же имели данное расстройство, особенно риск тем выше, чем ближе степень родства. Среди половых различий протекания БАР типа отмечено, что женщины чаще испытывают депрессивные эпизоды, а также смешанные состояния, в картине их болезни чаще преобладает быстроциклическое течение, чем у мужчин. Так же у женщин больше отмечается коморбидных расстройств, в частности, пищевых. Риск самоубийства у лиц с БАР оценивается в 15 раз выше чем в общей популяции. 

Так же можно отметить, что несмотря на то, что во время интермиссий лица с БАР восстанавливаются и возвращаются в социальную, и общественную деятельность, их профессиональное функционирование значительно нарушается даже в эутимические периоды. Так же отмечены когнитивные нарушения, которые частично сохраняются даже в периоды интермиссий. Все это оказывает неблагоприятное влияние на социальное, а в особенности, профессиональное функционирование. Затрагивая проблему коморбидности, стоит отметить, что многие лица с БАР Iтипа имеют сопутствующие расстройства, в частности, тревожные расстройства различного типа, например, панические атаки, социальная фобия (социальное тревожное расстройство), так же отмечаются поведенческие расстройства, СДВГ, злоупотребление психоактивными веществами.

 Вывод

Биполярное аффективное расстройство  — это довольно серьезное психическое заболевание, но при правильном подходе и лечении можно и нужно с ним бороться и сводить к минимуму воздействие данного расстройства на функционирование человека